Anästhesie bei Porphyrie

Bei Porphyrien handelt es sich um eine Gruppe von autosomal-dominant vererbten Stoffwechselerkrankungen, gekennzeichnet durch eine vermehrte Bildung von Porphyrinen und deren Vorläufern, bedingt durch Enzymdefekte in der Hämbiosynthese. Sie lassen sich einteilen in erythropoetische, hepatische und gemischte Formen, wovon anästhesiologisch relevant nur die hepatischen Formen sind mit den Untergruppen akute intermittierende Porphyrie, Porphyria variegata und hereditäre Koproporphyrie. Sie treten weltweit auf mit einer Inzidenz von 1:80 000 bis 1:100 000, es sind allerdings regionale Häufungen bekannt mit Inzidenzen bis 1:1000 (Lappland) beziehungsweise 1:300 (Weiße Südafrikas). In Mitteleuropa sind solche Häufungen nicht beschrieben. Die Erstmanifestation tritt meist im dritten Lebensjahrzehnt auf, vor der Pubertät ist bisher kein Fall beschrieben, Frauen : Männer = 4:1.

Die Synthese der Porphyrine findet statt aus den Grundsubstanzen Succinyl.-CoA (aus dem Intermediärstoffwechsel und Glycin (Aminosäure). Der geschwindigkeitsbestimmende Schritt der Synthese ist die Kondensation dieser beiden Moleküle zur delta-Aminolävulinsäure, katalysiert durch das Enzym delta -Aminolävulinsäuresynthetase. Ist ein Schritt der nachfolgenden Synthesekette gehemmt (wie bei den verschiedenen Porphyrie-Formen) und fehlt dementsprechend das Endprodukt Häm, wird im Sinne einer negativen feed-back-Hemmung der erste Syntheseschritt angekurbelt und die entsprechende Vorläufersubstanz vor dem blockierten Stoffwechselschritt häuft sich an.

Symptomatik: Porphyrien sind in der latenten Phase häufig stumm oder nur gekennzeichnet durch eine „vegetative Labilität“, im akuten Schub kommt es typischerweise zur klassischen Trias, bestehend aus

  • akuter abdominaler Symptomatik(Bauchkrämpfe bis hin zum Ileus, verursacht durch eine autonome Neuropathie, wird dem Anästhesisten dann gelegentlich als „akuter Bauch“ zur sofortigen notfallmäßigen Laparotomie vorgestellt)
  • neurologischen Symptomen (bis hin zur Atemlähmung)
  • akuter Enzephalopathie, z.B. mit epileptiformen Krämpfen

Häufig bestehen zusätzlich Herzfrequenz- und Blutdruckanstiege (ebenfalls bedingt durch die autonome Neuropathie) und eine Oligurie oder Anurie (durch eine Hypothalamus-Beteiligung entsteht ein SIADH, daraus resultiert auch die häufig bestehende Hyponatriämie). Bei der Porphyria variegata, und der hereditären Koproporphyrie bestehen zusätzlich. in wechselnder Häufigkeit Hautsymptom

Der Übergang vom latenten zum akuten Stadium kann durch mehrere Faktoren geschehen, zum Beispiel durch Streß, Hunger, hormonelle Verschiebungen, für den Anästhesisten am wesentlichsten aber ist die Möglichkeit der Auslösung durch verschiedene Triggersubstanzen, zu denen auch anästhesiologisch häufig verwendete Medikamentewie Barbiturate, Pancuronium, Lidocain und andere gehören.e

 

Die Diagnose eines akuten porphyrischen Anfalls erfolgt durch den Nachweis einer erhöhten Konzentration von Gesamtporphyrinen, delta – Aminolävulinsäure und Porphobilinogen in 24-h-Urin, entsprechend den Stoffwechselprodukten, die auf dem Weg zum Häm durch die Enzymblockierung vermehrt anfallen. Beim bloßen Verdacht kannn zunächst der Kurztest nach Watson – Schwartz durchgeführt werden (Porphobilinogen + Paradimethylbenzaldehyd führt zu einer Rotfärbung, die mit Chloroform/Butanol nicht extrahierbar ist), beweisend aber ist nur der ersterwähnte Weg.

Die Diagnostik im anfallsfreien Intervall ist schwieriger, sie ist indiziert bei einer positiven Familienanamnese bei einem scheinbar gesunden, zur elektiven OP anstehenden Patienten. Hierbei wird unmittelbar die verminderte Aktivität (auf 50% – absolutes Fehlen ist letal) des betroffenen Enzyms in den Erythrozyten (akute intermittierende Porphyrie) beziehungsweise Lymphozyten oder Fibroblastenkulturen (Porphyria variegata, hereditäre Koproporphyrie) nachgewiesen, was nur in Speziallabors möglich ist

Die Therapie des akuten porphyrischen Anfalls ist zunächst symptomatisch: bei Schmerzen ASS, eventuell Morphin, bei abdominellen Krämpfen Buscopan, bei Tachykardie und Hypertonus Betablocker, bei Oligurie Etacrynsäure, bei Krämpfen Valproinsäure, bei Unruhe und Verwirrtheitszuständen Promethazin oder Chlorpromazin. Zusätzlich gibt man Glucose 300 – 500,g/die. Bei schweren Verlaufsformen oder solchen, die bereits von Anfang an mit einer neurologischen Symptomatik einhergehen erfolgt eine Therapie mit Hämatin 2-4 mg/L über 20 min über 3 Tage.

Nach sehr vielen Daten: wie geht man. nun praktisch vor? (aufgeführt wird nur was zusätzlich zum üblichen anästhesiologischen Vorgehen erforderlich ist.). Bei der Prämedikationsvisite erfolgt eine sorgfältige neurologische Befunderhebung und -dokumentation (vor allem wenn bereits eine oder mehre akute Attacken stattgefunden haben). Es ist zu erwägen, ob eine medikamentöse Prämedikation notwendig ist (einerseits kann Angst per se ein Auslösefaktor für eine porphyrische Attacke sein, andererseits: je weniger Medikamente, desto besser – wenn notwendig, Promethazin 20 Trpf. p.o.). Eine Hypoglykämie muß vermieden werden, die Glucoseinfusion sollte mit Beginn der Nahrungskarenz starten und über die OP hinaus beibehalten werden unter Blutzuckerkontrolle (150 – 200mg%,). Bereits präoperativ sollte ein 24-h-Urin auf Porphyrine und Präkursoren untersucht werden, dies ebenfalls bis 3-4 Tage postoperativ zur Verlaufskontrolle.

Zur Anästhesie selbst: wenn möglich ist eine Regionalanästhesie anzustreben, und zwar eher Spinal- als Periduralanästhesie, da hier nur ein Medikament zum Einsatz kommt und bei Spinalanästhesie geringere Blutspiegel erreicht werden als bei Periduralanästhesie am besten mit Bupivacain. Ist eine Allgemeinanästhesie notwendig, wird eine Neuroleptanalgesie durchgefülhrt- mit Fentanyl/DHB, zur Einleitung eventuell ergänzt durch Propofol oder Halothan, eine Relaxierung zur Intubation kann mit Succinylcholin erfolgen. Die Aufrechterhaltung der Narkose erfolgt mit Fentanyl/DHB unter Lachgas/Sauerstoff-Supplementierung, eventuell.Halothan oder Isofluran geringer Konzentration, eine notwendige Muskelrelaxierung kann bei kurzen Eingriffen mit einem Succinyltropf erfolgen, bei längeren Operationen scheint Atracurium das Mittel der Wahl. Die intraoperative Überwachung erfolgt wie üblich mit EKG, RR – Messung pulsoximetrischer Messung der Sauerstoffsättigung, bei längeren Eingriffen zusätzlich mit ZVK und Urinkatheter, bei ITN ist eine Relaxometrie zu empfehlen, regellmäßige Blutzuckerkontrollen sind erforderlich. Postoperativ ist verstärkt auf das Auftreten von neurologischen, psychotischen oder abdominellen Symptomen zu achten, die präoperativ nicht nachweisbar waren und durch die OP nicht erklärbar sind und, wie bereits erwähnt, der 24-h-Urin auf Porphyrine und Vorläufer zu kontrollieren.

Abschließend läßt sich sagen, daß eine bisher nicht diagnostizierte Porphyrie in die Differentialdiagnose einbezogen werden sollte, wenn

1. ein Patient nicht oder mit respiratorischen Problemen aufwacht, die anderweitig nicht erklärbar sind

2. ein Patient mit Krämpfen oder psychotisch aufwacht

3. neurologische Symptome auftreten, die präoperativ nicht vorhanden waren

4. abdominelle Symptome auftreten, die durch die OP oder Grundkrankheit nicht erklärbar sind.